| Şoför Adı Soyadı | UYFRT | Telefon 1 | 3 |
| Ruhsat Sahibi | Telefon | ||
| Plaka | YURYUT | T.C. | |
| 1. Yükleme Adresi | Telefon | ||
| 2. Yükleme Adresi | Telefon | ||
| 3. Yükleme Adresi | Telefon | ||
| 4. Yükleme Adresi | Telefon | ||
| Teslim Adresi | Telefon | ||
| Nakliye Ücreti |
YURYUT Plakalı araç sahibi (şoför) olarak UYFRT Eksiksiz ve Sağlam teslim almış olduğum yükü gün ve zamanında aldığım gibi eksiksiz ve tam olarak teslim edeceğimi ve ayrıca yolda duraklama anında yüke gelecek olan zarar ve ziyandan (Kaza, Yangın, Çalınma) gibi her türlü zarar bana aittir. Aksi takdirde T.C. Mahkeme ve İcra dairelerinin selahiyetini şimdiden kabul ederim. Bu vesile ile senet mahiyeti taşıyan bu anlaşmayı imzam ile kabul ettiğimi beyan ederim.