| Şoför Adı Soyadı | Hasan Demir | Telefon 1 | 0505 111 22 33 |
| Ruhsat Sahibi | Hasan Demir | Telefon | |
| Plaka | 38 K 4520 | T.C. | 22233344455 |
| 1. Yükleme Adresi | Anadolu Gıda Depo 1 | Telefon | 0312 555 44 33 |
| 2. Yükleme Adresi | Anadolu Gıda Depo 2 | Telefon | 0312 555 44 34 |
| 3. Yükleme Adresi | Toptancılar Sitesi | Telefon | 0312 555 44 35 |
| 4. Yükleme Adresi | Telefon | ||
| Teslim Adresi | Çiğli İzmir | Telefon | 0232 376 00 00 |
| Nakliye Ücreti | 22.750,00 TL |
38 K 4520 Plakalı araç sahibi (şoför) olarak Hasan Demir Eksiksiz ve Sağlam teslim almış olduğum yükü gün ve zamanında aldığım gibi eksiksiz ve tam olarak teslim edeceğimi ve ayrıca yolda duraklama anında yüke gelecek olan zarar ve ziyandan (Kaza, Yangın, Çalınma) gibi her türlü zarar bana aittir. Aksi takdirde T.C. Mahkeme ve İcra dairelerinin selahiyetini şimdiden kabul ederim. Bu vesile ile senet mahiyeti taşıyan bu anlaşmayı imzam ile kabul ettiğimi beyan ederim.